ДЦП и контрактуры: как помочь ребенку избежать ограничений движения

Контрактуры представляют собой стойкое ограничение пассивных движений в одном или нескольких суставах, возникающее вследствие патологических изменений в мышцах, сухожилиях, суставной капсуле и других периартикулярных тканях. У детей, особенно страдающих неврологическими заболеваниями, такими как детский церебральный паралич (ДЦП), контрактуры являются распространенным и значимым клиническим симптомом, существенно влияющим на их функциональные возможности, качество жизни и требующим комплексного и своевременного подхода к реабилитации.

Что такое контрактура?

В норме суставы обладают полным объемом пассивных движений, обеспечиваемым эластичностью и податливостью окружающих тканей. Контрактура возникает, когда эти ткани теряют свою эластичность и становятся ригидными, препятствуя полному разгибанию или сгибанию в суставе. Это может быть обусловлено различными факторами, включая:

• Спастичность: Повышенный мышечный тонус и неконтролируемые мышечные сокращения, характерные для ДЦП, приводят к постоянному натяжению мышц и укорочению мягких тканей вокруг сустава.
• Иммобилизация: Длительное обездвиживание конечности (например, после травмы или хирургического вмешательства) может привести к фиброзным изменениям в суставной капсуле и окружающих тканях.
• Мышечная слабость и дисбаланс: Слабость одних мышечных групп и гиперактивность других могут приводить к стойким патологическим положениям суставов и развитию контрактур.
• Поражение соединительной ткани: Некоторые генетические заболевания и системные заболевания соединительной ткани могут вызывать контрактуры.
• Болевой синдром: Хроническая боль может приводить к рефлекторному ограничению движений и развитию контрактур.

Эволюция контрактур в течение жизни ребенка

У детей с ДЦП контрактуры часто прогрессируют с возрастом, что обусловлено несколькими факторами:

• Рост ребенка: Костный рост опережает адаптацию мягких тканей, что приводит к относительному укорочению мышц и сухожилий.
• Продолжающаяся спастичность: Неконтролируемый мышечный тонус оказывает постоянное воздействие на суставы.
• Недостаточная двигательная активность: Ограниченная подвижность и неправильные двигательные паттерны способствуют укорочению мышц и фиброзным изменениям.
• Отсутствие адекватной реабилитации: Недостаточное или несвоевременное применение методов, направленных на профилактику и лечение контрактур, приводит к их прогрессированию.

Наиболее часто у детей с ДЦП развиваются контрактуры в следующих суставах:

• Нижние конечности: Тазобедренные (приводящие и сгибательные), коленные (сгибательные), голеностопные (эквинусная установка стопы). Эти контрактуры существенно нарушают ходьбу, стояние и посадку.
• Верхние конечности: Локтевые (сгибательные), лучезапястные (сгибательные), пальцев (сгибательные). Эти контрактуры затрудняют самообслуживание, игру и взаимодействие с окружающим миром.

Прогрессирование контрактур может приводить к:

• Ухудшению функциональных возможностей: Ограничение движений затрудняет выполнение повседневных задач.
• Болевому синдрому: Длительное неправильное положение суставов и натяжение мягких тканей могут вызывать боль.
• Деформациям скелета: Стойкие контрактуры могут приводить к вторичным костным деформациям, таким как вывихи тазобедренных суставов.
• Трудностям в уходе: Ограничение подвижности затрудняет гигиенические процедуры и одевание.

Реабилитация контрактур: комплексный подход

Реабилитация контрактур у детей – это длительный и многокомпонентный процесс, требующий индивидуального подхода и активного участия ребенка и его семьи. Основные направления реабилитации включают:

1. Лечебная физкультура (ЛФК): Регулярные упражнения на растяжку, пассивные и активные движения в суставах являются основой профилактики и лечения контрактур. ЛФК помогает увеличить объем движений, улучшить эластичность мышц и сухожилий, а также укрепить мышцы-антагонисты.

2. Ортезирование: Использование ортезов (туторов, шин, лонгетов) позволяет поддерживать конечность в функционально выгодном положении, предотвращать дальнейшее развитие контрактур и постепенно увеличивать объем движений. Ортезы могут использоваться как динамически (во время движения), так и статически (в покое, особенно ночью).

3. Ботулинотерапия: Инъекции ботулинического токсина типа А в спастичные мышцы могут временно снизить их тонус, что облегчает проведение ЛФК и ортезирования, а также может способствовать увеличению объема движений.

4. Медикаментозная терапия: Назначение миорелаксантов (например, баклофена, тизанидина) может помочь снизить спастичность и облегчить проведение реабилитационных мероприятий.

5. Хирургическое лечение: В случаях стойких, выраженных контрактур, не поддающихся консервативному лечению, может рассматриваться хирургическое вмешательство:

• Тенотомия: Рассечение сухожилия для удлинения мышцы.
• Миотомия: Рассечение мышцы для уменьшения ее натяжения.
• Капсулотомия: Рассечение суставной капсулы для увеличения объема движений.
• Костно-пластические операции: Коррекция костных деформаций, возникших вследствие длительных контрактур.

6. Эрготерапия: Направлена на адаптацию окружающей среды и обучение ребенка использованию вспомогательных средств для выполнения повседневных задач, несмотря на имеющиеся ограничения в движениях.

7. Физиотерапия: Различные физиотерапевтические методы (теплолечение, электростимуляция, магнитотерапия) могут использоваться в комплексной реабилитации для уменьшения спастичности, улучшения кровообращения и стимуляции мышечной активности.

8. Войта-терапия и Бобат-терапия: Нейроразвивающие подходы, направленные на стимуляцию естественных двигательных реакций и торможение патологических двигательных паттернов, что может способствовать уменьшению спастичности и улучшению контроля над движениями.

Какие контрактуры можно поправить, а какие нет?

Прогноз в отношении коррекции контрактур зависит от множества факторов, включая:

• Степень выраженности контрактуры: Легкие и умеренные контрактуры, особенно на ранних стадиях, имеют лучший прогноз для коррекции.
• Длительность существования контрактуры: Длительно существующие, фиксированные контрактуры с выраженными фиброзными изменениями труднее поддаются лечению.
• Основное заболевание: При прогрессирующих неврологических заболеваниях контроль над контрактурами может быть более сложным.
• Возраст ребенка: У маленьких детей с более высокой пластичностью тканей результаты реабилитации могут быть лучше.
• Активность и регулярность реабилитационных мероприятий: Систематическое и интенсивное выполнение рекомендаций специалистов играет решающую роль.
• Соблюдение режима ортезирования: Регулярное и правильное использование ортезов является важным компонентом лечения.

В целом, многие контрактуры можно значительно улучшить или даже полностью устранить, особенно при раннем начале и комплексном подходе к реабилитации. Однако фиксированные, застарелые контрактуры с выраженными структурными изменениями могут быть необратимыми и требовать хирургического вмешательства для улучшения положения конечности и облегчения ухода. Целью реабилитации в таких случаях становится предотвращение дальнейшего прогрессирования контрактуры и оптимизация функциональных возможностей.

Что важно для ребенка при определенных контрактурах?

Потребности ребенка зависят от локализации и степени выраженности контрактур:

Контрактуры нижних конечностей (тазобедренных, коленных, голеностопных):

• Правильное позиционирование: Использование специальных кресел, матрасов и подушек для предотвращения порочных поз и дальнейшего развития контрактур.
• Регулярная ЛФК: Упражнения на растяжку и увеличение объема движений.
• Ортезирование: Ношение ортезов для поддержания правильного положения и улучшения паттерна ходьбы (при наличии).
• Адаптация обуви: Использование ортопедической обуви для коррекции положения стопы.
• ТСР для передвижения: При выраженных контрактурах могут потребоваться ходунки или кресло-коляска.

Контрактуры верхних конечностей (локтевых, лучезапястных, пальцев):

• Правильное позиционирование: Использование лонгетов или ортезов для поддержания функционального положения кисти и предплечья.
• Эрготерапия: Обучение использованию адаптированных предметов быта, средств для письма и рисования.
• ЛФК: Упражнения на растяжку и разработку мелкой моторики.
• Ботулинотерапия: Может быть эффективна для снижения спастичности в мышцах предплечья и кисти.

Питание, ЛФК, медикаменты, консультации врача

1. Питание: Сбалансированное питание, богатое белком, витаминами и минералами, необходимо для поддержания общего здоровья и процессов восстановления тканей. Особое внимание следует уделять достаточному потреблению жидкости.
2. ЛФК: Является основой реабилитации контрактур. Должна быть регулярной, индивидуально подобранной и проводиться под контролем специалиста. Важно обучить родителей правильному выполнению упражнений в домашних условиях.
3. Медикаменты: Миорелаксанты могут использоваться для снижения спастичности и облегчения ЛФК. Ботулинотерапия является локальным методом воздействия на спастичные мышцы. Назначение медикаментов осуществляется исключительно врачом с учетом индивидуальных особенностей ребенка и противопоказаний.
4. Консультации врача: Регулярные консультации детского невролога, ортопеда, специалиста по ФРМ, эрготерапевта и логопеда необходимы для оценки динамики состояния, коррекции программы реабилитации, решения вопросов о медикаментозном и хирургическом лечении, а также для получения рекомендаций по уходу и использованию ТСР.

Диагнозы, центры лечения и реабилитации, продолжительность и длительность лечения

Диагнозы: Основным диагнозом является детский церебральный паралич (ДЦП) с указанием формы (спастическая, дискинетическая, атактическая, смешанная) и степени тяжести двигательных нарушений (по шкале GMFCS). Вторично могут фигурировать диагнозы, отражающие конкретные контрактуры (например, сгибательная контрактура коленного сустава, эквинусная деформация стопы).

В Российской Федерации существует множество центров, специализирующихся на реабилитации детей с ДЦП, включая:

• Научно-практические центры детской психоневрологии.
• Федеральные и региональные реабилитационные центры.
• Детские больницы с отделениями реабилитации.
• Частные реабилитационные центры.

При выборе центра важно учитывать квалификацию специалистов, наличие необходимого оборудования и спектр предоставляемых услуг.

Продолжительность и длительность лечения: Реабилитация контрактур – это длительный, часто пожизненный процесс. Интенсивность и продолжительность курсов реабилитации могут варьироваться в зависимости от возраста ребенка, степени выраженности контрактур, динамики состояния и возможностей семьи. Важна систематичность и регулярность занятий ЛФК и использования ортезов в домашних условиях между курсами стационарной или амбулаторной реабилитации.

Виды спастичности и рекомендации

Спастичность является ключевым фактором в развитии контрактур при ДЦП. Выделяют несколько видов спастичности:

• Спастичность с преобладанием гипертонуса: Постоянно повышенный мышечный тонус, затрудняющий движения. Рекомендуется ранняя ботулинотерапия, регулярная ЛФК на расслабление и растяжку, ортезирование для поддержания правильного положения.
• Спастичность с преобладанием дистонии: Непроизвольные, неритмичные мышечные сокращения, приводящие к патологическим позам. Лечение более сложное, может включать медикаментозную терапию, ботулинотерапию, в некоторых случаях – нейрохирургическое лечение (интратекальное введение баклофена, селективная дорсальная ризотомия). ЛФК направлена на поддержание объема движений и предотвращение контрактур.
• Спастичность с преобладанием ригидности: Повышенный тонус во всех направлениях движения. Реабилитация направлена на поддержание подвижности суставов, снижение болевого синдрома, использование позиционирования.

Общие рекомендации при спастичности:

1. Раннее начало реабилитации: Чем раньше начато лечение, тем выше вероятность контроля над спастичностью и предотвращения контрактур.
2. Индивидуальный подход: Программа реабилитации должна быть разработана с учетом типа и степени спастичности, а также индивидуальных особенностей ребенка.
3. Мультидисциплинарное ведение: Взаимодействие невролога, ортопеда, специалиста по ФРМ, эрготерапевта и других специалистов необходимо для комплексного подхода к лечению.
4. Регулярное наблюдение и коррекция лечения: Динамика спастичности может меняться, поэтому необходим постоянный мониторинг и своевременная коррекция лечебных мероприятий.
5. Обучение родителей: Родители должны быть обучены приемам расслабления, упражнениям на растяжку и правильному использованию ортезов для продолжения реабилитации в домашних условиях.

Контрактуры являются серьезной проблемой для детей с ДЦП, но при своевременной, комплексной и систематической реабилитации можно значительно замедлить их прогрессирование, улучшить функциональные возможности ребенка и повысить качество его жизни. Активное участие родителей, тесное взаимодействие с командой специалистов и настойчивость в выполнении реабилитационных мероприятий являются залогом успеха.